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英格兰的禁烟法规是否降低了不吸烟成年人的二手烟暴露?英格兰健康调查的可替宁水平分析

April 22, 2014 综述 Comments Off on 英格兰的禁烟法规是否降低了不吸烟成年人的二手烟暴露?英格兰健康调查的可替宁水平分析

Michelle Sims,1 Jennifer S. Mindell,2 Martin J. Jarvis,2 Colin Feyerabend,3 Heather Wardle,4 and Anna Gilmore1

1Department for Health, and the UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Bath, Claverton Down, Bath, United Kingdom; 2Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, United Kingdom; 3ABS (Advanced Bioanalytical Service) Laboratories, BioPark, Welwyn Garden City, Hertfordshire, United Kingdom; 4National Centre for Social Research, London, United Kingdom

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摘要

背景:英格兰于2007年7月1日开始实施禁烟法规,该法规基本上禁止在所有封闭的公共场所及工作场所吸烟。

目的:我们对不吸烟成年人的二手烟暴露趋势及预测因子进行了分析,以确定禁烟法规实施后二手烟暴露情况是否有所改变,以及这种改变是否因社会经济地位(socioeconomic status, SES)及家庭吸烟状况的差异而有所不同。

方法:我们分析了来自英格兰健康调查中的唾液可替宁数据,这些数据涵盖了自1998至2008年的11次年度调查中的7次。我们在多变量回归分析法中,用可替宁水平检测不到的不吸烟者比例,以及可替宁几何平均值对二手烟暴露情况进行了评估。

结果:在家中暴露于二手烟的群体以及较低社会经济地位群体的二手烟暴露程度更高。1998至2008年间二手烟暴露程度明显下降(与1998年上半年相比,2008年下半年受调查者体内检测不到可替宁水平的比例升高了2.9倍,而可替宁几何平均值则下降了80%)。我们发现在禁烟法规生效后,二手烟暴露水平显著下降——对立法前趋势以及潜在混杂因素进行校正后,体内检测不到可替宁水平的发生比升高了1.5倍[95% 置信区间(CI):1.3,1.8],而可替宁几何平均值下降了27%(95% 置信区间:17%,36%)。然而对于那些较低社会阶层、或者家中大多数情况下有人吸烟的群体,二手烟暴露水平并没有显著降低。

结论:我们发现英格兰禁烟法规对二手烟暴露水平的影响超出了二手烟暴露长期下降趋势的范畴,表明该立法具有积极影响。然而,一些人口亚群似乎并没有从该法规受益。这一研究结果表明,这些人群应得到更多支持,以降低他们的二手烟暴露。

关键词:可替宁,环境烟草烟雾,评估,不吸烟者,被动吸烟,二手烟,禁烟立法,禁烟。


现有大量证据表明二手烟(SHS,又称环境烟草烟雾)暴露可以对不吸烟成年人产生有害影响,而这些影响也反映了主动吸烟的危害。现已发现二手烟暴露与冠状动脉心脏病、肺及鼻窦癌之间具有因果联系,并与其它癌症、中风、慢性呼吸道症状及不良妊娠结局的风险增加具有相关性(California Environmental Protection Agency 2005)。尽管大多数研究表明相对风险一般较低,但由于一直以来二手烟暴露的普遍存在——家中、工作场所、封闭的公共场所以及其它社交场所——而使大量不吸烟者置身风险之中,所以二手烟暴露产生的群体危害相当显著。因此,减少二手烟暴露的措施,包括立法在公共场所及工作场所禁烟,预计会有益于公共健康(U.S. Department of Health and Human Services 2006)。

现在全球已经在多层司法管辖权范围内开始实施全面禁烟令。对禁烟法规的评估表明:公共场所的空气质量有显著提高,二手烟暴露水平显著下降,服务人员与顾客的相关呼吸道及感官症状明显减少[International Agency for Research on Cancer (IARC) 2009]。其健康效益证据也越来越多,最显著表现在冠心病入院人数的下降(Barone-Adesi et al. 2011; Juster et al. 2007; Naiman et al. 2010; Sims et al. 2010a)。该评估预期禁烟立法会降低总体人群的二手烟暴露,然而只有少数研究(一项在苏格兰,两项在美国)使用了烟草烟雾暴露的特定生物标记物对此进行了评估(Adda and Cornaglia 2010; Bauer et al. 2007; Haw and Gruer 2007)。

其中两项对具体立法实施的研究表明,不吸烟成年人的二手烟暴露显著降低,然而这两项研究都没有将二手烟暴露的潜在长期下降趋势考虑在内(Bauer et al. 2007; Haw and Gruer 2007)。而Adda与Cornaglia(2010)的研究使用了回归模型来分析可替宁水平是否因美国各州禁烟立法的程度差异而有所不同,发现对不吸烟成年人没有显著影响。然而这项研究也受到批评,因为研究人员没有充分考虑研究对象生活的市或县是否实施了禁烟法规(IARC 2009)。

本研究旨在评估英格兰于2007年7月1日推出的禁烟法规是否使不吸烟成年人的二手烟暴露水平发生了变化(Department of Health 2008)。已有研究表明在美国和英格兰,二手烟暴露程度因家庭内吸烟状况及社会经济地位(SES)的差异而有所不同(Jarvis et al. 2001; Pirkle et al. 2006; Royal College of Physicians 2005),因此我们研究了禁烟法规推出后这种暴露差异是否发生了改变。我们还报告了自1998至2008年以来英格兰总体人群的二手烟暴露趋势——对一项早期研究结果的更新(Royal College of Physicians 2005)。另外,英格兰以往的研究只是针对那些同居伴侣吸烟的不吸烟成年人(Jarvis et al. 2001)以及儿童(Sims et al. 2010b),而我们则详尽探讨了与二手烟暴露相关的其它因素。

方法
数据。我们从英格兰健康调查——对居住在私宅的英格兰人的一项每年一度、具有代表性的横断面调查(Department of Health 2010; NHS Information Centre 2010a)——中获取了11年的数据(1998至2008年)。该调查设计保证了每季度的人口采样具有全国代表性。数据收集包括面试人员登门拜访,每户家庭内所有16岁及以上的成年人以及最多两名儿童有资格接受面谈,随后还会有护士家访。在1998至2008年间11项年度调查的7项中[具体为1998年、2000年(2000年下半年——7月1日至12月31日)、2001至2003年,2007年及2008年],护士收集了成年人唾液样本以检测可替宁含量——尼古丁代谢物,是检测72小时内烟草烟雾暴露的一个可靠标志物(Benowitz 1996)。

唾液中可替宁含量用气相色谱法检测,其检测下限为0.1 ng/ml(Feyerabend and Russell 1990)。2008年该方法由液相色谱串联质谱法(LC-MS/MS; Bernert et al. 2009)取代,这两种可替宁检测法产生的结果具有可比性(Bernert et al. 2009; Craig et al. 2009)。低于检测下限的可替宁水平视为无法检测。我们的分析基于不吸烟成年人,其定义为自称目前不抽香烟、烟斗或雪茄,且唾液中可替宁含量低于12 ng/ml(该值现在被认为是区分成年人主动吸烟与否的最准确截断值)(Jarvis et al. 2008)。

调查设计与结果测定。我们使用回归模型对数据进行了分析,对复杂的调查设计所涉及的聚类与分层进行了校正,数据分析由R语言的调查包完成(R version 2.9.0; The R Foundation for Statisitical Computing, Vienna, Austria)。我们使用英格兰健康调查提供的权重(Craig et al. 2009)对无回应的护士家访进行了补偿,但只有2003至2008年数据具有这些权重。2007年的调查中增加了一项额外权重,以对唾液样本未参与做进一步校正,我们也采用了这项权重。

本研究考虑了两项检测指标:可替宁水平无法检测(二进制检测结果:数值1表示可替宁水平低于检测下限,0表示高于检测下限)与对数转换可替宁水平。对于后一项指标,使用次序统计回归法——根据可检测数据的概率散点图对无法检测数据进行赋值的一种计算方法(Helsel 2010; Hewett and Ganser 2007)——对可替宁水平低于检测下限的成年人进行赋值。下文的方法细节对用于计算二进制结果(可替宁水平无法检测)的逻辑回归模型进行了描述。对于存在正态分布误差的回归模型以及对数转换可替宁水平,均使用了这些方法为可替宁几何平均值建模。而在原始可替宁数据呈偏态分布的情况下,几何平均值则是可替宁平均水平的一个更好的综合衡量指标。正文中的结果被四舍五入到两位有效数字。所有检验都是双向的,p < 0.05时结果具有统计学意义。 二手烟暴露的预测因素。单变量回归分析。我们使用了单变量逻辑回归来分析二手烟暴露的社会统计学预测因素与不吸烟成年人中可替宁水平检测不到的比例之间的关系。社会统计学数据包括受调查者的年龄、性别、种族、教育、户主所属社会阶层[由英国注册总署署长分类法确定(Office of Population Censuses and Surveys 1991)],以及家中大部分情况下是否有人吸烟。判断家中是否有人吸烟是根据户主对此问题的回答,“这幢房子/公寓里大多数情况下是否有人吸烟?” 多变量回归分析。在对其它预测变量包括长期趋势进行校正后,我们使用多变量逻辑回归评估了每一个预测因素对不吸烟成年人中检测不到可替宁含量的比例的影响。为了评估随时间产生的变化,我们创建了一个“时间”变量,以定义唾液样本(用于检测可替宁水平)的6个月收集期(6个月为一期,编号从1——从1998年1月1日至6月30日接受护士家访的人群——开始,一直排到22——从2008年7月1日至12月31日接受护士家访的人群)。由于一些期间缺少可替宁数据,量化二手烟暴露的长期趋势比较困难。我们在趋势模型中考虑了时间变量的线性、二次及三次项。三次项结果不显著(P > 0.05),但其余的结果显著,因此我们在趋势模型中包括了线性和二次项。

立法的影响。禁烟法规的总体影响。我们从两方面研究了禁烟法规的影响。首先,我们在多变量模型中加入了一个二元预测变量:于2007年7月1日之后接受唾液样本采集的成年人该值为1,之前则该值为0。该模型显示了在对长期趋势(使用线性和二次项进行模拟)以及社会统计学情况的时间变化进行校正后,不吸烟成年人中可替宁含量检测不到的比例是否发生了即时变化。

ehp.1222C24.t001其次,为了避免对暴露趋势本质做出假设,我们将每一个6个月期间(由“时间”变量来定义)可替宁含量检测不到的发生比与前一个6个月期间的发生比进行了比较,以评估从2007年上半年到下半年可替宁含量检测不到的发生比是否有显著增加,以及该发生比增加是否大于其它的6个月期间发生比比较。发生比与比值比(OR)由多变量逻辑回归模型计算得来,但是不包括禁烟法规预测变量,而且线性与二次项时间变量由12个虚拟变量代替,其计算代码会将一个6个月期间与前一个6个月期间进行比较[见补充材料2–6页(http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680)]。

ehp.1222C24.g001禁烟法规影响因家庭吸烟状况与社会阶层差异而有所不同。为了评估禁烟法规影响是否因家庭吸烟状况差异而有所变化,我们使用了前述的多变量模型,并增加了两个交互项。第一个是家庭吸烟状况与禁烟法规二元指标,评估禁烟法规带来的改变是否因家庭吸烟状况差异而有所不同。第二个是家庭吸烟状况预测变量与线性及二次项时间变量,对人口亚群的长期趋势差异进行校正。此方法被重复了一次,其中交互项中家庭吸烟状况被社会阶层取代,以评估社会阶层的影响。

为了验证分析结果(也为了再次避免对趋势性质的假设),我们使用逻辑回归模型,在由家庭吸烟状况与社会阶层定义的每个成年人亚群中,将每6个月期间可替宁水平检测不到的发生比,与之前6个月期间的发生比进行了比较。

结果
二手烟暴露的决定因素。使用可替宁水平检测不到作为结果时,在单变量及多变量模型中(表1),除了种族(黑人、亚裔以及白人)以外,所有的预测变量都与二手烟暴露显著相关。将其它预测变量进行校正后,可替宁水平无法检测的发生比随年龄增加而升高(30–44、45–59以及≥ 60岁年龄组的发生比分别为16–29岁年龄组的1.6、1.8及2.2倍),而随着社会经济状况的下降而降低,其中IV级与V级社会阶层(比I级与II级社会阶层低29%,95%置信区间:21%,35%)以及没有受过教育的成年人(比具有较高学历的人群低19%,95%置信区间:11%,26%)的发生比最低。女性可替宁水平检测不到的发生比比男性高1.2倍(95%置信区间:1.2,1.3),而家中大多数情况下没人吸烟的成年人的发生比比那些家中大多数情况下有人吸烟的成年人高8.1倍(95%置信区间:6.6,10)。将所有预测变量对可替宁几何平均值进行评估时产生的结果类似[见补充材料,表1 ( http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680)]。

立法的影响。禁烟法规的总体影响。可替宁水平检测不到的不吸烟者比例随着时间推移而大幅上升,从1998年上半年的19%(95%置信区间: 17%,20%)升高到2008年下半年的54%(95%置信区间: 52%,56%),尤其在2007年的上半年到下半年期间明显上升(图1A)。同样,可替宁几何平均值从1998年上半年的0.36 ng/ml(95%置信区间:0.34,0.39)减少到2008年下半年的0.071 ng/ml(95%置信区间: 0.066,0.077)(图1B)。
假设在立法前二手烟暴露的对数发生比中存在一个二次趋势,并对社会统计学预测变量进行校正后,禁烟法规推出后可替宁水平检测不到的发生比比立法前高1.5倍(95%置信区间:1.3,1.8)(表1)。

我们的第二步分析进一步表明禁烟法规产生了显著影响。分析结果显示,2007年下半年与上半年(立法后与立法前)的可替宁水平检测不到的比值比为1.8(95%置信区间:1.5,2.2),显著高于立法之前9年的所有其它6个月期间比较的比值比(在这些比较中,比值比介于0.88到1.3之间,P < 0.05),唯一的例外是2001年下半年与上半年的比较(比值比为1.5,P = 0.08)[见补充材料图1(http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680)]。

使用可替宁几何平均值作为结果变量时,这两种分析方法同样观察到禁烟法规推出后的二手烟暴露显著降低。第一种分析方法显示可替宁几何平均值下降了27%(95%置信区间:17%,36%)[见补充材料表1(http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680)],在第二种分析方法中,从可替宁几何平均值的比例计算得出,从2007年上半年(1月1日至6月30日)到下半年(7月1日至12月31日)(立法前与立法后)下降了38%(95%置信区间:28%,46%),显著高于立法之前9年的所有其它6个月期间的比较(比例变化介于下降13%和上升118%之间,所有比较中P < 0.05)[见补充材料图1(http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680)]。

禁烟法规的影响随家庭吸烟状况与社会阶层的差异而有所不同。不同人口亚群之间的立法影响有所不同(表2,图2A-D)。只有在那些家中大部分时间没有人吸烟、以及I至III级社会阶层的人群中观察到了显著影响。在那些家中大部分时间没有人吸烟的人群中,对潜在趋势及混杂因素进行校正后,可替宁水平检测不到的发生比在禁烟法规实施后高出1.6倍(95%置信区间:1.3,1.9),可替宁几何平均值则下降了31%(95% 置信区间:21%,39%)。

在I级与II级社会阶层的人群中,立法后的可替宁水平检测不到的发生比高出1.8倍(95%置信区间:1.4,2.3),III级社会阶层人群则高出1.5倍(95%置信区间:1.1,1.9),而可替宁几何平均值则分别下降了37%(95%置信区间:24%,48%)与23%(95%置信区间:6%,37%)。相比之下,家中大部分时间有人吸烟的人群、以及IV级与V级社会阶层人群则没有发现显著影响,无论是使用可替宁水平检测不到的比值比[分别为0.38(95%置信区间:0.12,1.2)与1.00(95%置信区间:0.64,1.6)]还是可替宁几何值的乘法变化[分别为1.5(95%置信区间:0.89,2.5)与1.0(95%置信区间:0.7,1.4)]。

第二种分析方法对6个月期间的发生比进行了比较,在很大程度上证实了这些模式。对于家中大部分情况下有人吸烟、以及III、IV、V级社会阶层的人群,与立法之前9年的6个月期间比较的结果相比,没有证据表明2007年上半年与下半年之间可替宁水平检测不到的比值比有显著升高,也没有显示可替宁几何平均值的下降有显著增大。与此相反,对于那些家中大部分情况下没有人吸烟,以及I级与II 级社会阶层的人群,2007年上半年与下半年之间可替宁水平检测不到的比值比分别为1.9(95%置信区间:1.6,2.2)与2.0(95%置信区间:1.6,2.6),比立法之前9年的6个月期间比较的比值比显著升高(范围分别为0.84–1.3和0.78–1.2,所有比较中P < 0.05),唯一例外是2001年上半年与下半年之间的比值比(分别为1.5和1.6,P > 0.05)。

对于那些家中没有人吸烟、或者I级与II级社会阶层的人群,可替宁几何平均值从2007年上半年到下半年分别下降了39%(95%置信区间:30%,47%)和44%(95%置信区间:32%,54%),均显著高于立法之前9年所有6个月期间的比较结果(百分比变化范围分别为:从下降14%到上升118%、从下降13%到上升117%,所有比较中P<0.05;数据未显示)。

讨论
英格兰推出禁烟法规后不吸烟成年人的二手烟暴露水平显著下降。在对立法前趋势及其它可能影响二手烟暴露的因素进行校正后,我们发现禁烟法规推出后可替宁水平检测不到的发生比高出1.5倍,而可替宁几何平均值下降了27%。这种不吸烟成年人的二手烟暴露水平下降的结果与纽约(Bauer et al. 2007)及苏格兰(Haw and Gruer 2007)实行禁烟令后的观察结果相一致(唾液中可替宁几何平均值分别下降了47%与39%)。英格兰的禁烟令影响较小的部分原因可能是:我们对立法前趋势进行了校正,这两项研究则没有考虑该因素;另外的可能原因是立法前的二手烟暴露水平较低[与苏格兰相比,其禁烟立法前7个月期间的可替宁几何平均水平为0.43 ng/ml(Haw and Gruer 2007),而我们的研究中为0.14 ng/ml]。

ehp.1222C24.t002本研究主要优势在于,其数据来自于一个使用可替宁为二手烟暴露生物标记物、对总体人群进行的广泛而具有代表性的调查。虽然可替宁是尼古丁的代谢物而非有损健康的尼古丁本身,但有研究显示可替宁浓度与香烟烟雾中致癌化合物的浓度具有相关性(Hecht et al. 2001),并与心血管及呼吸系统疾病风险升高相关联(Chan-Yeung and Dimich-Ward 2003; Whincup et al. 2004)。本研究是少数几项在群体二手烟暴露水平对禁烟立法影响进行评估的研究之一,相对于其它研究其优势在于:使用了多种结果检测及方法;并考虑到了1998至2008年间观察到的二手烟暴露的潜在下降趋势。

ehp.1222C24.g002

本研究的主要弱项在于,缺乏2004至2006年的可替宁数据,所以此期间的暴露趋势难以评估。不正确的趋势评估可能会导致禁烟法规影响评估的偏差。但是我们考虑了一些趋势选项,根据现有的数据判断,二次趋势是最合适的。另外,为了避免对趋势做出任何假设(也为了解决这个问题),我们进行了补充分析,将法规实施之前6个月到实施之后6个月的变化幅度与其它所有6个月期间比较的变化幅度进行了比较,得出了相同的结论。另外一个不足之处是唾液样品采集的时间可能对可替宁水平产生一定影响,因为有证据表明,早上可替宁水平低于晚上(Jarvis et al. 1984)。

在英格兰的健康调查中,对于那些专业人士及管理人士的家庭,护士家访通常是在下午5点以后(Mindell et al. 2011)。因此在专业人士及管理层人士的家庭中与较低社会经济地位的家庭中存在的可替宁水平差异,部分原因可能是由于唾液样本采集时间的差异。然而,如果这种偏差随着时间而保持一致,则不能用来解释这两组人群之间的暴露趋势差异。最后很重要的一点是,不能把比值比解释为患病率比率,因为比值比始终会比患病率比率距离1(空值)更远(除非后者等于1),而且当结果相对常见时差异更显著,例如可替宁检测不到的比例(Zocchetti et al.1997)。

本研究还观察到了不吸烟成年人二手烟暴露水平从1998到2008年间的明显下降(可替宁水平检测不到的比例升高了2.9倍,可替宁几何平均值下降了80%)。这与在一个相似时期(1996-2006年)内观察到的儿童可替宁几何平均值下降59%的结果相一致(Sims et al. 2010b)。这种趋势可能反映了在此期间烟草控制战略的强化导致了吸烟率的下降[从1998年的27%(Department of Health 2000)到2008年的21%(NHS Information Centre 2010b)]、认知的改变(Evans 2010)、自愿在家中禁烟人数的增多(Jarvis et al. 2009),以及立法之前公共场所禁烟力度的增强。那些家中无人吸烟的人群,唾液中可替宁浓度从1998年上半年的几何平均值0.29(95% 置信区间:0.27,0.31)下降到了2008年下半年的0.062(95% 置信区间:0.058,0.067),而对那些家中大部分时间有人吸烟的人群,则从1998年上半年的几何平均值1.4(95% 置信区间:1.2,1.6)下降到了2008年下半年的0.60(95% 置信区间:0.47,0.77)。

前者应该是反映了家庭之外二手烟暴露的变化,而后者可能体现了家庭内(如果那些在家中吸烟的人减少了吸烟量或者尽量不在家中吸烟)及家庭外的暴露减少。不论如何,那些在家中暴露于二手烟的成年人唾液中可替宁浓度仍然高得多,而那些较低社会经济地位的人群唾液中可替宁浓度稍高(图2)。

生活在允许吸烟的家庭中,是二手烟暴露水平的一个重要决定因素。另有其它一些重要因素,即使是在对家庭吸烟状况进行校正以后。我们的结果显示男性以及最小年龄组人群的暴露水平最高,另外还有那些较低社会经济地位的人群,与其它研究结果一致(Ellis et al. 2009; Jarvis et al. 2001; Pirkle et al. 2006)。

虽然禁烟法规对不吸烟者二手烟暴露的影响因家庭吸烟状况及社会阶层的差异而有所不同,但是不同年龄组之间无显著差异(结果未显示)。值得注意的是,禁烟法规对那些二手烟暴露程度最高的人群,即家中大多数时间有人吸烟的不吸烟者、以及较低社会阶层的人群,影响甚微。苏格兰的一项研究也有类似发现,家中无人吸烟的不吸烟成年人二手烟暴露显著降低,而家中有人吸烟的不吸烟成年人二手烟暴露则没有显著降低(Haw and Gruer 2007)。然而另一项研究发现,美国的禁烟令对不吸烟成年人的二手烟暴露没有影响,无论其家中吸烟状况如何(Adda and Cornaglia 2010)。
对于那些家中有人吸烟的不吸烟者来说,家中的二手烟暴露很可能是其二手烟暴露总量的主要组成部分,以至于禁烟法规无法大幅降低其暴露水平。相似的道理,对于那些较低社会经济地位的家庭,公共场所及工作场所的二手烟暴露量只占其暴露总量的一小部分。虽然英格兰的无烟家庭数量有明显增加——家中基本上无人吸烟的不吸烟者的比例从1998年的87%增加到了2008年的94%,我们的研究结果仍凸显了寻求进一步措施来降低最高暴露人群的二手烟暴露的重要性,尤其是那些在家中暴露于二手烟以及那些较低社会经济地位的人群,也凸显了继续监测暴露数据的重要性,因为图2数据显示这些人群的二手烟暴露可能削弱了禁烟法规的影响。然而最重要的是,在所有群体中均未发现二手烟暴露水平显著增加。

结论
英格兰的禁烟法规导致了人群二手烟暴露的显著降低。这种降低发生在已有的暴露水平下降趋势的基础上,这可能反映了我们研究期间的烟草控制政策的成功。虽然在所有群体中均观察到了二手烟暴露的长期下降趋势,但并没有发现那些暴露水平最高的人口亚群——家中大多数情况下有人吸烟以及家庭社会经济地位较低的人群——在立法后暴露水平出现显著下降。虽然由于数据的缺失而无法正式评估这种趋势差异,但是我们的数据表明暴露水平的绝对差异在2007年7月1之前有所下降(使用可替宁几何平均值),而禁烟法规实施后则有所增加,尽管所影响的人口比例愈来愈小。这突出表明我们需要进一步跟进研究,定期采集人群可替宁检测数据;也需要进一步努力减少二手烟暴露,惠及那些暴露程度最高的人群。


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译自EHP 120(3):425-430 (2012)
翻译:周 江

*本文参考文献请浏览英文原文

原文链接
http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1103680


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