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医生处方: 利用公园增进儿童健康

March 24, 2017 聚焦 Comments Off on 医生处方: 利用公园增进儿童健康

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男孩骑在爸爸肩上

随着研究人员对亲近自然健康效益的深入了解,“公园处方”也越来越受欢迎。然而还有很多尚待研究,例如其健康效益的产生机制,以及实现它们所需的自然“剂量”。
© Wave Royalty Free/Photo Researchers, Inc.

对于今天的儿童来说,户外活动已经成为一种奢侈或者是偶尔的活动而非日常活动。近年来,孩子们的“自然缺失障碍”逐渐从一句口头语演化为一种文化责难。不仅因为智能手机和其它电子屏幕越来越多地吸引孩子们的注意力,还有其它原因:许多学校的课外休息时间被减少或取消、儿童活动都要遵循事先安排的日程、对社区犯罪率及安全的担忧也减少了儿童户外活动时间。美国疾病控制与预防中心2013年的一项研究发现,将近四分之三的高中生每天体育活动不足一小时,而儿童肥胖率却在稳步上升。

与此同时,研究人员对健康与各类公园——从景色壮观的国家公园到当地社区公园,以及只有一个秋千或几个长椅的城市“袖珍公园”­——之间的关联性进行了更深入的探讨,开始逐步了解这些有益关联性的作用机制。这种知识的累积正在催生一个全国性的运动,通过“公园处方”项目将公园活动纳入疾病治疗和预防计划。

该项目在一些地区得到了国家公园管理局(National Park Service)“健康公园健康人群”倡议项目的支持。该项目于2011年作为试点项目启动,计划从2016年起大幅扩展。国家公园管理局公共健康办公室主任Sara Newman表示,该项目希望在全国范围内鼓励人们到公园及公共区域活动,以增进身心健康 。管理局还参加了白宫于2015年9月启动的“所有儿童享有公园”项目,四年级学生及其家庭可以免费享用国家公园及其它联邦土地及水域一整年,该项目还提供学校与公园之间的交通。

还有些公园处方计划是由当地管理和运营,比如围绕城市的徒步路线、鼓励非机动车交通的非传统意义的“带状”公园正日益增多。

当前证据表明儿童参与户外活动获益良多,缺乏活动则有害无益。除了体力活动的各种健康益处之外,研究表明户外运动还可以改善情绪从而放大体力活动的健康效应。尤其对于儿童,在绿地或附近活动与考试成绩提高、自律及认知改善、行为问题及注

多项研究表明户外活动可以预防近视,还有研究表明社区绿地可能有助于减少与收入相关的健康差距。

公园和绿地还可以降低空气污染及噪音暴露、保存与过滤雨水径流、减少热相关疾病,从而增进公共健康。巴塞罗那环境流行病学研究中心(Centre for Research in Environmental Epidemiology)研究员及助理教授Payam Dadvand认为,城市公园的这些健康效应有助于人们适应气候变化。

金门研究所(Institute at the Golden Gate)——国家公园管理局的非营利合作伙伴——副主任Kristin Wheeler认为,从目前趋势来看, 公园处方最终可能会被纳入美国医疗保健核心系统。

她建议将来有一天可以通过医疗保险来激励患者从事户外活动,类似于现有的一些小规模项目,为体育锻炼及其它健康活动提供经济补贴。

“人们谈论大自然与公园的方式将从此改变——医生会常规问你花了多少时间亲近自然,”Wheeler说道,“这是一种完美的状况,大家都认为这是未来趋势。”

我们去公园吧!

非营利性质的国家娱乐及公园协会(National Recreation and Park Association)战略健康项目主任Zarnaaz Bashir是这一未来趋势的弄潮儿。她在全国各地的公园及娱乐机构跟进并支持公园处方运动,而这项工作的要求也越来越高。“人们逐步意识到我们需要更简单的方式改善健康,而公园则是解决方案的一部分,”她说道,“我每周至少收到一两次咨询,例如‘我如何开始?’以及‘我怎样让我的医生也参与?’等问题,现在发展非常迅速。”

Bashir表示,全国范围内至少已经有75~100个形式各异的“公园处方”行动 。她指出大多数项目刚开始一两年,其效果与发展状况各不相同。无论如何,为了能让这些小规模的地方举措坚持下去且发展成熟, 需要迅速跟进研究。“我们正在积累支持公园处方及其具体措施有益身心健康的证据,”她说道。

Nooshin Razani是加州大学旧金山分校奥克兰市贝尼奥夫儿童医院(University of California, San Francisco Benioff Children’s Hospital Oakland)的临床科学家及儿科医生,她所在团队正在从事这方面的研究。2014年5月,贝尼奥夫儿童医院基层医疗诊所与地方公园启动了一个公园活动项目,Razani的研究则是对该项目中家庭郊游对低收入人群的影响进行评估。该项目为参与者及其家人提供往返公园的交通,他们可以在公园里参与社区建设活动和体育锻炼,研究人员则跟踪记录参与者的健康效果、亲近自然活动及公园休闲活动。

“这项试点研究源于我们与患者一起接触自然的经验,”Razani解释道,“我们发现与家人在公园里共度闲暇时光时,孩子们非常高兴,照看者也感觉很放松而且可以结交新朋友。大自然很有潜力成为一种廉价易得的缓解压力的工具,然而,由于我们诊所的资源有限,而且社区有很多其它更迫切的需求,因此在得出结论之前我们必须找到公园活动有益健康的证据。”

研究人员不但要量化与特定干预措施相关的健康效应,而且必须找出其作用机制。哈佛大学研究员Peter James认为,心理健康效应很可能是公园及绿地大部分健康效应的“共同作用途径”。换句话说,心理健康可能不仅仅是一个终点健康效应,而且是与慢性疾病及其它健康因素相关效应的介导机制。

公园示意图

学生们用自制的双筒望远镜在纽约市中央公园观鸟。中央公园占地843英亩(约合3.4平方公里),设施种类繁多,人们可以在这里尽情享受自然。然而即便是面积很小的简易绿地,例如散布在城市建筑之间的袖珍公园同样有益身心健康。
© Frances Roberts/Alamy Stock Photo

Dadvand具体指出了绿地可以增进身心健康的两个主要途径。其一是大自然的心理康复能力,其二是通过与朋友、家人、邻居甚至陌生人一起参与户外活动形成的社会凝聚力——群体成员为共同的福祉齐心协力。

注意力恢复理论于1980年代后期崭露头角,认为亲近自然益处良多是因为人们在放松地感受“无意识注意力”(以放松的状态应对周围刺激)的同时,身心得以休憩并恢复“定向注意力”(贯注与集中)。康奈尔大学副教授Nancy Wells从事的研究工作也得益于该理论,她认为认知机制可以解释其广泛的健康效应。“认知功能可以影响你如何应对问题以及如何管理日常生活,因此一旦认知功能改善你会吃得更健康,会遵循一个良好的锻炼计划,”她解释道。

伊利诺伊大学香槟分校(University of Illinois at Urbana–Champaign)研究员及副教授Frances “Ming” Kuo最近发表了一篇文章,对有证据表明在“自然-健康关系”中发挥作用的21种机制进行了探讨。她将这21种机制分为3组:其一是所谓的活性成分——或特定环境条件,包括植物释放的挥发性有机物质、大自然的景象与声音,以及隔离空气污染及热力暴露;其二是身心状态包括体内健康保护因子水平的增加;最后是行为与条件因素包括睡眠改善与体重减轻。Kuo发现这些机制中存在一个共同线索,并推测这是大自然健康效应的核心机制:免疫功能增强。她认为大自然作为一种“多种维生素”,可以通过其多种作用机制同时提供许多保护性“营养物质”。

公园体育活动仍然是一个丰富的研究领域,对个人健康及社区规划有着重要影响。加州大学洛杉矶分校职业与环境健康中心主任Michael Jerrett于2012年的一篇文章中指出,绿地可及性与青少年体能活动水平较高具有关联性。“我们的研究表明, 当孩子们进入绿地玩耍时,他们变得中度或高度活跃的机率增加大约40%,”他说道,“研究还表明,如果社区规划布局合理,从住宅到附近绿地的步行路线比较安全,儿童通常会更加活跃。”

还有研究显示公园与体育活动之间的关系相当复杂,取决于一系列社会经济因素及公园特性。也有些研究并未发现关联性,最近的一篇综述文章认为部分是研究方法不同所致。

Deborah Cohen是位于南加州的兰德公司(RAND Corporation)的一位高级自然科学家,从事公园特征对体育活动影响的研究。迄今为止,结果显示安排项目与活动特别容易吸引人们到公园去,而且如何吸引不同年龄组及活动能力的人群也很重要。另一方面,安全顾虑是参与公园活动的一个重要障碍,尤其对于儿童。

Cohen的团队目前在25个州的174个城市社区公园评估公园使用及体育活动情况。他们的目标是更好地了解人们去公园的动机,以及如何改善公园以吸引公众。“如果只是一块空地,那么人们宁愿去看电影、在家看电视或玩电脑游戏,”Cohen说道,“如果想让人们多运动保持健康,就必须使公园更具吸引力。”

公园处方的支持者们意识到了这一挑战。“这场运动是努力让我们安全、快乐、健康地参与户外活动,”贝尼奥夫儿童医院的Razani说道,“现在形势严峻,我们必须鼓励更多人到户外去。”

说服医生参与

Razani参与成立了“健康公园健康人群”旧金山湾区项目。该项目于2012年启动,是美国最全面的公园处方计划,在710万居民的湾区都市圈所有9个县中拥有众多合作伙伴。该项目在35个公园开展每周、每两周及每月活动,以增进居民身心健康。

此外,旧金山市是迄今为止全球唯一在公共卫生部门完全实施公园处方计划的城市,全市的公园每周都会开展健康项目。公共卫生局的母亲、儿童及青少年健康部(Maternal, Child, and Adolescent Health Section)医疗主任及副卫生官员Curtis Chan指出,该项目仍处于试行阶段。他表示必须克服一些惯性思维才能说服医生开据公园处方,但关键性合作伙伴关系在全市已经比较稳固。

东岸的华盛顿特区则正在实施另一个著名的公园处方项目。统一卫生保健组织(Unity Health Care)的儿科医生及公园处方倡导者Robert Zarr从零开始成立了一个项目,评估了该市所有绿地的可及性、清洁、安全、设施及服务指标,生成的数据库可直接与患者的电子病历关联。与湾区项目相比,Zarr的项目很少得到体制的支持,因此缺乏前者的广度及参与度,但仍然是全国其他公园处方计划的榜样。

目前,全市26个统一卫生保健组织诊所的180名医生已经加入该项目,大概覆盖了超过10万名患者。“如果在未来一年半能够成功的话,全市几乎每一个儿科诊所都应该已经参与了公园处方项目,”Zarr说道。

Zarr的诊所为低收入及没有医保的家庭服务(统一卫生保健组织的所有诊所均如此),这里的儿童患肥胖、哮喘及精神疾病——包括注意缺陷多动障碍、抑郁症及焦虑——的比例较高。他们很少去公园活动,这和其它有关社会经济状况与绿地可及性关联性的研究结果相一致。“我的很多病人很少或者甚至从不参加户外活动,”他说道。

虽然Zarr还没有正式评估其公园处方的健康影响,但他最近完成了一项包括212名患者的研究,目前正在通过《体育活动与健康杂志》(Journal of Physical Activity and Health)的审核,其研究结果表明公园处方使得患者户外活动时间显著增加。

路易斯维尔大学(University of Louisville)儿科医师及副教授Gilbert Liu最近完成了他的一项为期20个月的试点公园处方项目研究,评估了公园处方对病人行为的影响。像Zarr一样,Liu开发了一个基于地理信息系统(GIS)的地图,可以连接患者的医疗记录,并自动提供一个列表显示附近公园及其它资源,如舞蹈排练室或武术馆。然而与Zarr不同的是,Liu尚未发表的研究结果表明,儿科医生的公园处方并没有效果。他表示虽然该系统受到医护人员的好评,但结果表明与那些没有使用该系统的随机样本家庭相比,该系统内的家庭并没有利用社区资源或改变其行为模式。

“很明显,你不能只是单纯告诉患者,‘嘿,你真的需要去附近公园多锻炼一下,’”Liu解释道,“你要清楚什么运动对患者具有吸引力,找出阻碍患者参与户外活动的原因并想办法解决问题。”

“处方徒步路线”位于新墨西哥州阿尔伯克基市(Albuquerque, New Mexico),可能是美国实施时间最长的公园处方项目,自2008年以来进行了完善与扩展以鼓励人们参加体育活动。医生及其他保健人员备有详细的公园描述以及可定制的电子“处方”,以鼓励患者从事户外活动。

受到新墨西哥州项目草根模式的启发,其他州及城市也开展了类似项目,但是执行董事Charmaine Lindblad指出,还没有找到经费来评估有多少本地医生参加了公园处方计划,更别提评估参与者的健康效应了。“这件事情突然时兴起来,我们还没来得及真正了解人们的参与情况,”她说道。

推广理念

接下来的几个月,公园处方支持者将在全国范围内为区域性公园-健康伙伴关系建立一个新框架。“目前很多这些项目是由个人在承担,现在我们要开展一个更大规模的项目,”Wheeler说道。

2016年4月,Wheeler与Bashir等人组织了美国第一届公园处方会议,为实施区域性项目提供实用信息。在过去两年中,Bashir与Wheeler还为全国该领域一些领军人物组织了一次小型峰会。在2015年9月的国际环境流行病学会(International Society for Environmental Epidemiology)年会上,Dadvand主持了一个关于绿地与健康的研讨会。

国家公园管理局希望以湾区项目为模版,将“健康公园健康人群”理念推广到全国各地。“我们处于该计划第一阶段的尾声,现在打算在管理局实施一些最佳执行方案,建立并维持一个全国模式,”Newman说道。

弗吉尼亚州威廉斯堡市威廉玛丽学院(College of William and Mary)公园研究室讲师及主任Dorothy Ibes是此新兴科学的第一波实施者及受益人。Ibes目前正和一群医生及心理学家合作,在校园及社区内试行一个新的公园处方计划——“大威廉斯堡地区公园处方项目”(Greater Williamsburg Area Park Prescriptions)。该项目着重科研,对公园与健康相关性的文献进行详尽的内部评估,并对现有公园处方计划进行分析。

一旦广泛开展,“大威廉斯堡地区公园处方项目”将作为Ibes的科学实验室,对公园处方的身心健康效应以及如何更广泛地优化公园处方项目进行评估。“目的是鼓励人们无论身处何地都应该亲近自然,并将其融合到日常活动中,”她说道。

这类项目可以为该领域大多数研究人员需要的随机对照研究提供更多机会。巴塞罗那环境流行病学研究中心的Dadvand认为,如果没有严谨的纵向或前瞻性研究建立因果关系及剂量反应指标,研究人员将无法提供相应结果,也就无法说服医护人员、保险公司及政府机构完全接纳公园处方理念。

“我们有大量证据表明,对于一系列疾病与疾病类别而言,亲近自然具有良好的健康效应,”Kuo说道,“但是无法确定是否存在其它影响因素,除非做一个随机试验。作为一个科学家,在排除其它可能性之前,你永远无法下结论。”

虽然迄今为止医疗保健部门尚未在国家层面发挥领军作用,但全国最大的医保供应商之一、拥有超过1000万名会员的凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)已经投资公园作为预防措施。负责社区福利、研究及健康政策的高级副总裁Ray Baxter表示,公司在过去7年中注资1100多万美元在全国范围内改善绿地可及性。凯撒医疗集团并不要求医生开据公园处方,也没有打算这样做,但正在考虑开发一个资源定位系统,以便将患者转诊到本地公园,Baxter解释道。

Wheeler承认,医疗保健行业内存在实际操作障碍,很难完全接受这种理念。这些障碍包括如何计算医护人员在公园处方上花费的时间,以及Liu等人指出的要想办法改变患者行为,因为很多人宁肯吃药也不愿去公园活动。

James认为,也许关键在于从治疗到预防、从负面到正面环境健康因素的视角转变。“我们一直专注于空气污染和其它有害健康的暴露,然而‘暴露于大自然’则具有健康效益,”他说道,“这种双赢局面似乎益处良多,这一点非常令人兴奋。我认为这项干预措施前景相当好。”


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Nate Seltenrich来自加州佩塔卢马市,撰写科学与环境方面的文章。其作品发表在《高乡新闻》(High Country News)、《塞拉》(Sierra)、《耶鲁环境360》(Yale Environment 360)、《地球岛杂志》(Earth Island Journal)及其他地方性及全国性出版物上。

译自EHP 123(10): A254-A259 (2015)

翻译:周 江

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原文链接
http://dx.doi.org/10.1289/ehp.123-A254